附件一
内蒙古口腔医学会第 届 专业委员会（分会）委员推荐表
年 月 日
姓名
性别
出生年月
身份证号
单位
职务、职称
通讯地址
邮编
电话
区号： （办） （宅） （手机）
传真
E-mail
是否是内蒙古口腔医学会和中华口腔医学会联动会员
主
要
工
作
简
历
论
文
及
成
果
（填写不下请另附页)
已参加中华口腔医学会
哪些专业委员会（分会）
已参加内蒙古口腔医学会哪些专业委员会
意见
签名 盖章 年 月 日
省市
口腔
学会
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