内蒙古专委会(分会)委员推荐表

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附件一

内蒙古口腔医学会第          专业委员会(分会)委员推荐表

                                                     年    月    日

姓名

性别

出生年月

身份证号

单位

职务、职称

通讯地址

邮编

电话

区号:        (办)        (宅)          (手机)

传真

E-mail

是否是内蒙古口腔医学会和中华口腔医学会联动会员

(填写不下请另附页)

已参加中华口腔医学会

哪些专业委员会(分会)

已参加内蒙古口腔医学会哪些专业委员会

单位

意见

签名                    盖章                 年   月   日

省市

口腔

学会

意见

 签名                    盖章                 年   月   日

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